El copago sanitario a la vuelta de la esquina

La difícil situación financiera de la sanidad pública y de las arcas de las administraciones en general hace aflorar nuevamente un debate que parece finalmente inaplazable: el del copago de los servicios de salud. Hasta hace muy poco, antes del estallido de la dura crisis que estamos viviendo, este asunto era percibido como un tabú entre los políticos, por miedo a un elevadísimo rechazo popular. Siempre que esta posibilidad se lanzaba desde medios profesionales o académicos, los partidos tendían a eludir la discusión de fondo. Los recortes en los servicios básicos y las tensiones que estas medidas ocasionan provocan que la hipótesis del copago aparezca bajo una nueva perspectiva. La semana pasada fue la Unió Catalana d'Hospitals, patronal que agrupa a casi un centenar de centros sanitarios privados y concertados, quien se mostró a favor de explorar una fórmula de copago para poder defender el sistema.

Objetivos: Conseguir mantener la sanidad pública española mediante: hacer más eficiente el uso de la sanidad (que la gente no vaya por ir que es gratis) y conseguir más financiación de la misma.

En nueve de los 15 países de la UE-15 existen copagos para todos los tipos de servicios: 



visitas médicas, hospitalizaciones, farmacia, atención dental y otros servicios, como urgencias, pruebas diagnósticas, transporte sanitario, prótesis, etc. De esos nueve países, siete tienen un sistema de salud que responde al modelo de Seguridad Social (modelo Bismark) y dos son países nórdicos (Finlandia y Suecia) con sistema nacional de salud tipo Beveridge. Los sistemas de seguridad social suelen tener un grado de cobertura mayor, estipulada y delimitada explícitamente, con gran nivel de elección y muchos copagos.

En los sistemas nacionales de salud del norte de Europa la cobertura suele ser, asimismo, amplia, pero también se pagan más impuestos y hay bastantes copagos, aunque limitados en cuantía y normalmente vinculados al nivel de renta. En ningún país se equipara acceso universal con gratuidad absoluta en el momento de utilizar los servicios.

Es bien conocido que cuando algo está plenamente asegurado, los individuos tendemos a mostrar menos cuidado en conservarlo y cuidarlo. Además, como "ya hemos pagado" y nos cuesta cero en el momento de consumo, tendemos a sobreconsumirlo. El objetivo de los copagos es triple: moderar el consumo, corresponsabilizando a los ciudadanos; conseguir que los servicios que se dejan de consumir sean los de menos valor para no afectar a la salud; y, en ocasiones, servir de fuente adicional de financiación de la sanidad. Mal aplicados, sin embargo, tienen problemas.

Si no se establecen límites o techos máximos, pueden constituir un "impuesto" sobre los más enfermos. Si no se vinculan al nivel de renta (pudiendo llegar a la exención), la carga del copago acaba siendo mucho mayor, en términos relativos, en el caso de los pobres que en el de los ricos. Si se establecen de manera uniforme, sin tener en cuenta la efectividad del servicio o tratamiento, dejan al paciente la difícil decisión de discriminar entre lo de más valor y lo de menos valor.

Si afectan solo a un tipo de bienes o a un nivel asistencial, se corre el riesgo de que se produzcan desviaciones del consumo hacia aquellos bienes o niveles no afectados y el coste termine por ser mayor. Finalmente, si no se protege a los pobres y los más enfermos, puede haber un efecto compensación y llegar a generar más gasto del que se ahorra debido al empeoramiento de la salud de los enfermos más graves. Por eso, el debate sobre el copago no se debe plantear como una disyuntiva extrema entre el sí y el no.

En España, el diseño del copago en los medicamentos es demasiado simple y no ha cambiado desde 1978: solo se aplica a los trabajadores activos, que pagan un 40% del coste de la receta, con la excepción de ciertos medicamentos para tratamientos crónicos en los que el copago es del 10%, con un límite de 2,64 euros. Durante este tiempo hemos tenido ocasión de comprobar que fomenta el sobreconsumo. El cambio de estatus de no pensionista a pensionista supone un aumento significativo del número de recetas que de otra forma no se habría producido (riesgo moral): el consumo por individuo aumenta alrededor del 25% en el primer año de gratuidad. El impacto financiero para el sector público (gratuidad más riesgo moral) puede suponer un incremento del gasto de más del 100%.

El copago sanitario tiene, habitualmente, dos objetivos. Por un lado, se aplica con un fin recaudatorio, obvio en estos momentos en que la falta de recursos se hace sentir con más fuerza. Por otro, y tal vez más importante, su misión es actuar como un regulador de los flujos de usuarios, para evitar el uso inadecuado de determinados centros o servicios y mejorar la eficiencia general. Son muchos los actores implicados que vinculan el copago a la sustitución de un enfoque igualitarista por un nuevo enfoque que busque la equidad a partir de los niveles de renta de cada ciudadano; en este sentido, es poco explicable que hoy, por ejemplo, un jubilado con una situación económica holgada reciba medicamentos gratis y no lo haga un parado con una enfermedad crónica. En definitiva, el copago debería servir para repartir el esfuerzo de forma más justa y para hacer más eficaz el conjunto del sistema de salud.

Desde Catalunya, donde el debate sobre el copago está más presente que en otros territorios, no pueden soslayarse dos elementos cruciales. En la sociedad catalana hay un 25% de la población que tiene doble cobertura sanitaria a través de mutuas o aseguradoras privadas, extremo que sirve para descongestionar los centros públicos, sobre todo en el capítulo de enfermedades y casos menos graves. Asimismo, el horizonte del copago es algo que no puede acometer ninguna comunidad autónoma en solitario, pues ello provocaría disfunciones y problemas mayores de los que hoy existen. Este debate debe llevarse a cabo, pues, con serenidad y transparencia, a nivel general español, y precisa el concurso y un amplio acuerdo de los partidos, los sindicatos, las patronales y el mayor número de entidades representativas del sector.